Λίγες ώρες μετά το έγκλημα στα Τέμπη, μπήκε μπροστά μια γιγαντιαία επιχείρηση συγκάλυψης των πραγματικών αιτίων, που δεν είναι άλλα από τη δίψα για κέρδη, η οποία δε λογαριάζει ανθρώπινες ζωές. Οι ανθρώπινες ζωές είναι απλές στατιστικές καταγραφές, αδιάφορες στη σχέση κόστους/οφέλους, που οδηγεί τους μανατζαραίους των καπιταλιστικών επιχειρήσεων και τους αστούς πολιτικούς που διαχειρίζονται την κυβερνητική εξουσία με βασικό γνώμονα τη μη διατάραξη της σχέσης κόστους/οφέλους.
Θυμάστε τον ά(χ)ριστο Σκέρτσο, που συνήθως κάνει μόστρα με το τάμπλετ ανά χείρας, μέσω του οποίου διευθύνει… επιτελικά το κράτος, να λέει πως δε χρειάζεται να δημιουργηθούν περισσότερες κλίνες ΜΕΘ, γιατί μετά το τέλος της πανδημίας αυτές θα είναι πολυτέλεια; Χιλιάδες άνθρωποι διασωληνώνονταν και παρέμεναν σε κοινούς θαλάμους, εκτός ΜΕΘ, όπου πέθαιναν μετά από μερικές μέρες, χωρίς να έχουν τη δυνατότητα να παλέψουν για τη ζωή τους με τα μέσα που διαθέτει η σύγχρονη επιστήμη της Ιατρικής, αλλά η γραφική παράσταση στο τάμπλετ του Σκέρτσου έδειχνε πως αν διατεθούν κονδύλια για την ενίσχυση του ΕΣΥ, θα πρέπει να κοπούν από τις δωρεάν κρατικές επιχορηγήσεις προς τα… ευαγή ιδρύματα, τις καπιταλιστικές επιχειρήσεις, οπότε η ενίσχυση του ΕΣΥ είναι… ασύμφορη πολυτέλεια.
Ηταν 29 Οκτώβρη του 2017, όταν ο διευθύνων σύμβουλος της ιδιωτικοποιημένης πλέον ΤΡΑΙΝΟΣΕ, Φίλιππος Τσαλίδης, έκανε την εξής εκπληκτική δήλωση: «Ακόμη και χωρίς το ETCS (φωτοσήμανση), νομίζω ότι μπορούμε να καταφέρουμε τουλάχιστον ένας συρμός την ημέρα να πραγματοποιεί τη διαδρομή Αθήνα-Θεσ/νίκη σε 4.30 ώρες». To διανοείστε; Το μόνο που τους ενδιέφερε ήταν να μειώσουν το χρόνο του δρομολόγιου, για να τραβήξουν πελατεία, αδιαφορώντας για την ασφάλεια!
Ο Φ. Τσαλίδης δεν ήταν κάποιος άσχετος. Είναι μηχανικός, καθηγητής στο Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο. Είχε διατελέσει βουλευτής της ΝΔ, μετά πέρασε στο μόρφωμα του Καμμένου και το 2016 διορίστηκε από την κυβέρνηση Τσίπρα διευθύνων σύμβουλος στην ΤΡΑΙΝΟΣΕ. Παρέμεινε στο συγκεκριμένο πόστο και μετά την ιδιωτικοποίηση και οι Ιταλοί τον αντικατέστησαν το 2021 (πλέον σε όλα τα πόστα έχουν τοποθετηθεί Ιταλοί, στελέχη της Ferrovie dello Stato Italiane).
Οπως διαπιστώνουμε, ίδια είναι η αντίληψη όλων των κυβερνήσεων για θέματα ασφάλειας, είτε αφορούν τη λειτουργία κρατικών τομέων είτε αφορούν τη λειτουργία κρατικών οργανισμών και επιχειρήσεων που ξεπουλήθηκαν στον ιδιωτικό καπιταλισμό. Απλά, όταν επέρχεται το «μοιραίο», δηλαδή το έγκλημα που κάποια στιγμή θα συνέβαινε, η αντιπολίτευση προσπαθεί να βγάλει πολιτική υπεραξία σε βάρος της κυβέρνησης («ξεχνώντας» ότι είναι συμμέτοχη στο έγκλημα), η οποία αναγκαστικά αμύνεται, προσπαθώντας να αποσείσει τις εγκληματικές της ευθύνες, να τις διαχύσει, να τις φορτώσει σε αποδιοπομπαίους τράγους.
- Στο πρώτο άρθρο μας για το έγκλημα στα Τέμπη, λίγες ώρες μετά από τη σύγκρουση των δύο τρένων (Η ιδιωτικοποίηση δολοφονεί) γράφαμε:
«Το μείζον, βέβαια, είναι πως εδώ έχουμε να κάνουμε με χρονικό ενός προαναγγελθέντος θανάτου, που ήδη προσπαθούν να το φορτώσουν σε έναν άνθρωπο, στον σταθμάρχη που οδήγησε τα δύο τρένα στην ίδια γραμμή. Εν έτει 2023, που η ψηφιακή τεχνολογία κάνει θραύση, που οι μυστικές υπηρεσίες σε παρακολουθούν από το κινητό σου καταγράφοντας ήχο και εικόνα, που κολλάς ένα gps στο αμάξι σου και παρακολουθείς από το κινητό πού βρίσκεται, αν είναι σταθμευμένο ή κινείται, σε μια χώρα που διαθέτει μία μόνο σιδηροδρομική γραμμή, σε τμήμα αυτής της γραμμής που είναι διπλό, το αν θα συγκρουστούν δύο αμαξοστοιχίες εξαρτάται από τους χειρισμούς που θα κάνει ένας μόνο άνθρωπος! Ετσι κι αυτός κάνει λάθος, δεν υπάρχει κανένας επιπλέον έλεγχος, ούτε ανθρώπινος (ένας δεύτερος άνθρωπος δίπλα στον σταθμάρχη), ούτε παλιομοδίτικος (να επικοινωνεί ο σταθμάρχης με τους μηχανοδηγούς και να του λένε σε ποια γραμμή κινούνται, ώστε να τσεκάρει αν το πέρασμα από το σταθμό έγινε σωστά) και βεβαίως καθόλου ηλεκτρονικός, όπως γίνεται σε όλο τον αναπτυγμένο καπιταλιστικό κόσμο».
- Λίγη ώρα μετά από το αισχρό διάγγελμα Μητσοτάκη, σημειώναμε (Κροκοδείλια δάκρυα και πολιτικός παχυδερμισμός):
«Για την ετεροχρονισμένη παραίτηση Καραμανλή, που αυτοπαρουσιάστηκε σαν… ο αμνός οι αίρων τας αμαρτίας του πολιτικού συστήματος (ήρωας! ήρωας!), δεν έχουμε να συμπληρώσουμε τίποτα. Ομως η «ανεξάρτητη και υπερκομματική Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων, που θα εξετάσει πλήρως τα αίτια του δυστυχήματος», την οποία θα συστήσει ο μεταβατικός υπουργός Μεταφορών, Γ. Γεραπετρίτης, τι ακριβώς θα διερευνήσει, όταν ο πρωθυπουργός έδωσε τη γραμμή: για όλα φταίει το «τραγικό ανθρώπινο λάθος» του σταθμάρχη, του «59χρονου ημεδαπού», όπως τον αποκαλεί η μπατσίνα που κάνει το Γραφείο Τύπου της μπατσαρίας;»
- Και χθες, ορμώμενοι από τη συντονισμένη προσπάθεια των φιλοκυβερνητικών Μέσων να «εκλαϊκεύσουν» τη γραμμή Μητσοτάκη ότι «φταίχτης είναι ο σταθμάρχης», επανήλθαμε αναλυτικότερα (Οι γκεμπελίσκοι έπιασαν δουλειά για να καλύψουν τον Μητσοτάκη):
«Είχε αποκατασταθεί η βλάβη στη γραμμή ανόδου προς Θεσσαλονίκη ή η γραμμή εξακολουθούσε να λειτουργεί ως μονή; Τι λέει ο σταθμάρχης της Λάρισας, στον οποίο φορτώνουν τα πάντα; Δεν ξέρουμε τι λέει, ξέρουμε μόνο αυτά που διαρρέουν σκόπιμα. Τι λέει ο σταθμάρχης του επόμενου σταθμού (προς Θεσσαλονίκη) από τον οποίο είχε περάσει ο εμπορικός συρμός που κατευθυνόταν προς Αθήνα; Ειδοποίησε τη Λάρισα ή όχι; Τι λένε οι υπεύθυνοι βάρδιας της Hellenic Train, που παρακολουθούν την κίνηση των τρένων της εταιρίας; Γιατί έχουν εξαφανιστεί; Εξέτασε την υπόθεση κάποιος πραγματογνώμονας ειδικός στα θέματα των σιδηροδρόμων ή παρέστησαν τους πραγματογνώμονες οι τροχόμπατσοι της Λάρισας; Αυτοί πήραν εντολή να συλλάβουν τον σταθμάρχη, να κάνουν προανάκριση μέσα σε λίγες ώρες και να τον στείλουν στον εισαγγελέα με κατηγορίες σε βαθμό κακουργήματος. Μόνο τον σταθμάρχη, κανέναν άλλο.
Ολα αυτά είναι κρίσιμα ερωτήματα προκειμένου να βγει το όποιο συμπέρασμα. Ομως, με εντολή Μητσοτάκη, ο δημοσιοκαφρικός εσμός μετατράπηκε σε πραγματογνώμονα, προανακριτή και εισαγγελέα ταυτόχρονα και έδειξε με το δάχτυλο τον μεγάλο ένοχο: τον σταθμάρχη. Βγάζουν αποσπάσματα από τη δικογραφία, που δεν ξέρουμε αν είναι πραγματικά, αλλά σίγουρα έχουν κάνει κοπτοραπτική, έτσι που να σφηνώνουν στο μυαλό πως ο σταθμάρχης φταίει και πως οι ευθύνες των υπόλοιπων είναι δευτερεύουσες. Δεν είναι τυχαίο ότι δεν ακούγεται τίποτα για κυβερνητικές ευθύνες ή για ευθύνες των διοικούντων του ΟΣΕ, που τους διόρισε η κυβέρνηση.
Δεν προσπαθούμε να υπερασπιστούμε τον σταθμάρχη (το βαθμό της ευθύνης του δεν είμαστε σε θέση να τον γνωρίζουμε), όμως δεν μπορούμε να δεχτούμε να μας τον πετούν για να τον λιθοβολήσουμε, με τις πρώτες λίθους να τις πετούν προκλητικά οι πραγματικοί ένοχοι. Δεν μπορούμε να δεχτούμε πως εν έτει 2023 ο κάθε σταθμάρχης είναι ένας μικρός θεός που αποφασίζει για τη ζωή εκατοντάδων ανθρώπων. Οποιος μπαίνει στο τρένο για να ταξιδέψει και όποιος εργάζεται στα τρένα δεν πάει σε πόλεμο, για ν’ αποφασίζει ο σταθμάρχης-στρατηγός αν θα ζήσει ή θα πεθάνει.
Αν δεχτούμε αυτή τη λογική, τότε ένας σταθμάρχης θα έπρεπε να παίρνει μισθό μεγαλύτερο από εν ενεργεία στρατηγό, γιατί ο στρατηγός διατάζει εν καιρώ ειρήνης, ενώ ο σταθμάρχης διαχειρίζεται καθημερινά καταστάσεις πολέμου.
Αν δεχτούμε αυτή τη λογική, τότε εγκληματίες είναι αυτοί που έχουν δώσει τέτοιες εξουσίες σ’ ένα σταθμάρχη. Οχι τον συγκεκριμένο, αλλά σε οποιονδήποτε σταθμάρχη. Και που, επιπλέον, έβαλαν τον συγκεκριμένο σταθμάρχη, με μόλις ένα μήνα πρακτικής εμπειρίας, μόνο του στο καίριο πόστο της Λάρισας. Εφόσον το σύστημα δουλεύει «χειροκίνητα», σε κάθε πόστο, σε κάθε βάρδια έπρεπε να είναι δύο σταθμάρχες, για να υπάρχει ένας στοιχειώδης έλεγχος προς αποφυγή χοντρού λάθους. Πόσω μάλλον όταν ο ένας είναι ακόμη μικρής εμπειρίας σ’ αυτή την τόσο κρίσιμη δουλειά».
Στα λεγόμενα κοινωνικά δίκτυα, όπου δεν συναντάς μόνο μπουρδολογία και πληρωμένες τρολιές αλλά και σοβαρές απόψεις από σοβαρούς ανθρώπους, αναπτύσσεται ήδη μια σχετική συζήτηση με τεχνικούς όρους. Ανθρωποι με τεχνικές γνώσεις, ειδικοί επιστήμονες, κονιορτοποιούν τη βρόμικη προπαγάνδα του Μητσοτάκη και των μιντιακών δεκανικιών του. Επιλέξαμε δυο χαρακτηριστικές αναρτήσεις που πλουτίζουν τη σχετική συζήτηση. Αν και γραμμένες από τεχνική σκοπιά, είναι βαθύτατα πολιτικές. Αλλωστε, η τεχνική στα ζητήματα ασφάλειας δεν είναι ουδέτερη. Εχει ταξικό πρόσημο, καθώς αντιπαρατίθενται από τη μια η εγκληματική ασυδοσία του κεφάλαιου που ενδιαφέρεται μόνο για την αύξηση του δείκτη κερδοφορίας (κυνηγά το μέγιστο ποσοστό του κέρδους) και από την άλλη η υγεία και η ζωή των ανθρώπων, είτε πρόκειται για εργαζόμενους είτε για χρήστες υπηρεσιών.
Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το «τραγικό ανθρώπινο λάθος» ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις. Είσαι υποχρεωμένος να ρωτήσεις ξανά και ξανά, γιατί δεν απετράπη το λάθος, γιατί δεν είχε γίνει αυτό που θα απέτρεπε την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους κοκ. Και για κάθε μια απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας. Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητά τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές (“five why’s”), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθειά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει. Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων.
Ετσι διαπιστώθηκε όταν έπεσαν τα δύο 737Max ότι η αιτία δεν ήταν το ανθρώπινο λάθος των πιλότων, όπως ειπώθηκε αρχικά, ή μετά η δυσλειτουργία του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των σχεδιαστών του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των υπεύθυνων που βιάστηκαν να βγάλουν τα αεροπλάνα στον αέρα και πίεζαν τους σχεδιαστές να τελειώνουν κοκ. Κάθε ερώτηση οδηγούσε πιο βαθειά στις αλυσίδες της αιτιότητας μέχρι που έφτασαν στον Διευθύνοντα Σύμβουλο της Boeing και τις συνειδητές αποφάσεις του. Που δεν ήταν «ανθρώπινο λάθος». Δεν παραιτήθηκε από ευθιξία. Οδηγήθηκε σε παραίτηση γιατί είχε ουσιαστική ευθύνη.
Εδώ, ενώ τα πτώματα των θυμάτων είναι ακόμα ζεστά και οι μηχανικοί – εμπειρογνώμονες δεν έχουν ξεκινήσει καν την δουλειά τους, ειπώθηκε επισήμως και αρμοδίως ότι «όλα δείχνουν πως πρόκειται για τραγικό ανθρώπινο λάθος». Το οποίο στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι.
Στην σύγχρονη τεχνολογικά υποστηριζόμενη κοινωνία κανένα – κυριολεκτικά ΚΑΝΕΝΑ – πολύνεκρο δυστύχημα δεν συμβαίνει από μία μεμονωμένη ΣΗΜΕΙΑΚΗ αποτυχία (single point failure). Υπάρχουν πλέγματα αλληλο-επικάλυψης και επιβεβαίωσης-επανελέγχου, και μόνο στις εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις που ολόκληρη σειρά από αυτά τα checkpoint δυσλειτουργήσουν ή αγνοηθούν, θα συμβεί το μοιραίο.
Κι όταν αυτό συμβεί, τότε μέλημα του οργανωμένου κράτους είναι να διερευνηθούν οι συνθήκες βαθειά, να βρεθούν τα κενά, να συμπληρωθούν.
Διαχρονικά η ασφάλεια είναι μια διελκυνστίδα μεταξύ των μηχανικών και/ή ειδικών με χειροπιαστή εμπειρία και ρόλο από την μία και του μάνατζμεντ που προσπαθεί να ελαχιστοποιήσει το κόστος από την άλλη. Τελική απόφαση και ρόλο ρυθμιστή έχει εν τέλει το Κράτος, είτε άμεσα είτε μέσω ειδικών δημόσιων φορέων. Οταν λοιπόν αυτό το τελευταίο είτε αδιαφορεί, είτε “ακούει” αποκλειστικά το μάνατζμεντ γιατί είναι “βολικά” τα λογάκια του (ή ακόμα χειρότερα περιστρεφόμενη πόρτα τα γραφεία τους), η τραγωδία δεν είναι μακριά. Οταν μάλιστα αυτό συμβαίνει διαχρονικά, τότε η τραγωδία λαμβάνει την ιδιότητα της στατιστικής βεβαιότητας και για όσο δεν συμβαίνει είναι απλά “δώρο” της τυχαιότητας.
Δεν είναι ώρα να κάνουμε τέτοιες κουβέντες λένε αρκετοί. Καταλαβαίνω την αμηχανία μπροστά στον θρήνο και το δράμα. Αν όμως δεν τις κάνουμε τώρα, πολύ φοβάμαι δεν θα τις κάνουμε ποτέ. Θα ξεχαστεί, θα ξεπεραστεί από την “επικαιρότητα” και θα μείνει το πολύ πολύ ένα ατελέσφορο γαϊτανάκι ευθυνών, μία – δύο – πέντε καταδίκες, και η ανέγερση ενός μνημείου στην θέση της τραγωδίας. Το ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟ πρόβλημα λειτουργίας Κράτους-Μάνατζμεντ θα μείνει στο απυρόβλητο, έτοιμο να γεννήσει νέες τραγωδίες.
Πριν αρχισετε λοιπόν τις ειδικές αναλύσεις, διαβάστε λίγο το Appendix F του Feynman στο πόρισμα του αμερικανικού κογκρέσου για το δυστύχημα του Challenger το μακρινό 1986. Θα καταλάβετε πολλά και για το σήμερα.
https://www.refsmmat.com/files/reflections.pdf
Παρομοίως, η ιστορία της Boeing με τα 737max και την αυτόματη διόρθωση του pitch MCAS, που έπρεπε να είχε “κοπεί” απο το σχεδιαστήριο αλλά πέρασε μέσα απο “auto-certification” (φο φαξ σέηκ!) γιατί “αφού είμαστε φιλαράκια εμπιστοσύνης”…
